Ακούσιες νοσηλείες και ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές: Αυτό που δεν πρέπει να γίνει (tvxs.gr)

Αρθρό των: Ευγενία Γεωργάκα, Στέλιος Στυλιανίδης

Πηγή: tvxs.gr

H πρόσφατη Υπουργική Απόφαση (Υ.Α. 65047, ΦΕΚ 4704/Β/23.10.20) που θεσμοθετεί την ακούσια νοσηλεία σε ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές φέρνει και πάλι στο προσκήνιο το καυτό ζήτημα των ακούσιων ψυχιατρικών νοσηλειών.

Η ακούσια νοσηλεία ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας αποτελεί αμφιλεγόμενο ζήτημα στην παροχή ψυχιατρικής φροντίδας, κυρίως λόγω των περιορισμών που επιβάλλει στην ελευθερία και την αυτονομία των ανθρώπων που υποβάλλονται σε αυτήν.

Κατά την άσκηση του μέτρου αυτού, ανακύπτουν σημαντικά ζητήματα εξαιτίας της δυσκολίας να εξισορροπηθούν τα βασικά ανθρώπινα δικαιώματα του ασθενούς, η δημόσια ασφάλεια και η ανάγκη για θεραπεία.

Στην Ελλάδα οι ακούσιες ψυχιατρικές νοσηλείες ρυθμίζονται με μία προοδευτική, ως προς το γράμμα του νόμου, νομοθεσία (Ν. 2071/92), που ψηφίστηκε με στόχο να διασφαλίζει τα δικαιώματα των ακούσια νοσηλευόμενων ατόμων ρυθμίζοντας νομικά τους όρους και τις προϋποθέσεις των περιορισμών τους κατά την αναγκαστική κράτηση του ατόμου σε ψυχιατρική κλινική.

Ο Ν. 2017/92 δεν απέκλειε το ενδεχόμενο ακούσιας νοσηλείας σε ιδιωτικές κλινικές, ωστόσο αυτό δεν εφαρμόστηκε ποτέ σε ευρεία κλίμακα, εξαιτίας της μη-διαφάνειας της λειτουργίας των ιδιωτικών κλινικών που καθιστά τη νόμιμη χρήση περιοριστικών πρακτικών ανοιχτή σε μη-ελεγχόμενες παραβιάσεις και καταχρήσεις.

Οι καταγγελίες για την κατά τόπους χρήση – και κατάχρηση – της δυνατότητας ακούσιας νοσηλείας σε ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές οδήγησαν στην απαγόρευσή της ύστερα από εισαγγελική παρέμβαση το 2018.

Εφεξής επικράτησε πιο γενικευμένα η πρωτύτερη πρακτική να οδηγούνται οι άνθρωποι σε κρίση μέσω εισαγγελικής παραγγελίας σε δημόσιες ψυχιατρικές κλινικές, όπου αποφασίζεται η ακούσια εισαγωγή τους, και στη συνέχεια να μεταφέρονται παράτυπα, μετά από αίτημα των οικείων τους, σε κάποια ιδιωτική κλινική.

Ακόμη περισσότερο, έχουμε πολλές καταγγελίες ότι εφαρμόζεται κατά κόρον μια παράνομη διαδικασία ακούσιας νοσηλείας σε ιδιωτικές κλινικές, στη οποία άτομα με σοβαρές ψυχικές διαταραχές μεταφέρονται παρά τη θέλησή τους σε ιδιωτικές κλινικές και κρατιούνται εκεί, χωρίς εισαγγελική παραγγελία, χωρίς δυνατότητα επικοινωνίας με τον έξω κόσμο και χωρίς δυνατότητα εξόδου έως ότου κριθεί από την κλινική και από τους οικείους ότι μπορούν να εξέλθουν.

Αυτή τη διαδικασία έρχεται να νομιμοποιήσει η πρόσφατη Υπουργική Απόφαση, επιτρέποντας πλέον την εισαγωγή ατόμων με σοβαρές ψυχικές παθήσεις, μετά από εισαγγελική παραγγελία, στις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές.

Η ΥΑ αναθέτει στην Ειδική Επιτροπή Προστασίας Δικαιωμάτων των Ατόμων με Ψυχικές Διαταραχές τον έλεγχο της τήρησης των διαδικασιών και της διασφάλισης των δικαιωμάτων των εγκλείστων, ωστόσο είναι ξεκάθαρο ότι χωρίς την παροχή της απαραίτητης υποδομής και μέσων οι διαδικασίες αυτές είναι μη εφαρμόσιμες.

Σημειώνεται ότι η Επιτροπή αποτελείται από μικρό αριθμό μη αμειβόμενων μελών, στα οποία δεν δίνονται τα απαραίτητα μέσα για την άσκηση του έργου τους και της οποίας οι εκθέσεις δεν είναι δεσμευτικές. Σημειώνεται επίσης ότι ο Συνήγορος του Πολίτη, το κατεξοχήν όργανο ελέγχου της τήρησης των δικαιωμάτων, δεν έχει δικαιοδοσία ελέγχου ιδιωτικών φορέων.

Η εμπειρία ως τώρα είναι ότι οι ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές συνιστούν ένα άβατο, που επί της ουσίας δεν υπόκειται σε επιτήρηση από τους προβλεπόμενους ελεγκτικούς μηχανισμούς αναφορικά με την ποιότητα της φροντίδας και την τήρηση των δικαιωμάτων, στην οποία υποβάλλονται οι δημόσιοι φορείς φροντίδας ψυχικής υγείας.

Αντί της πρόβλεψης και επιβολής διαδικασιών ελέγχου προς τις μονάδες αυτές, που είναι χρόνιο αίτημα των οργανώσεων που ασχολούνται με τα δικαιώματα στο χώρο της ψυχικής υγείας, το Υπουργείο κινείται προς την αντίθετη κατεύθυνση, νομιμοποιώντας και έτσι περαιτέρω ενθαρρύνοντας τη συστηματική καταπάτηση των δικαιωμάτων των εγκλείστων στις κλινικές αυτές.

Η δυνατότητα μεταφοράς ακούσια νοσηλευόμενων ατόμων σε ιδιωτικές κλινικές θεσπίζεται, σύμφωνα με το σκεπτικό της ρύθμισης, «προκειμένου να αποσυμφορηθούν τα ψυχιατρικά τμήματα για λόγους προστασίας της δημόσιας υγείας και να διασφαλιστεί η κατοχύρωση των δικαιωμάτων των ατόμων με ψυχικές διαταραχές».

Όντως, είναι προφανές ότι ο αριθμός των ακούσιων νοσηλειών στις δημόσιες ψυχιατρικές κλινικές είναι πολύ μεγάλος, και οι ακούσιες νοσηλείες αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό των ψυχιατρικών νοσηλειών.

Η απάντηση στη συμφόρηση των δημόσιων ψυχιατρικών κλινικών με ακούσια νοσηλευόμενους ασθενείς θα πρέπει να κινηθεί προς τη διερεύνηση των αιτιών των μεγάλων ποσοστών ακούσιων νοσηλειών και της αποτροπής τους, στο πλαίσιο της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και κοινοτικής φροντίδας που κινείται η χώρα, και όχι στην μακροχρόνια «αποθήκευση» των ψυχικά πασχόντων σε ασυλικούς χώρους, που ουσιαστικά είναι οι ιδιωτικές κλινικές.

Έχουμε ως χώρα, άλλωστε, παρελθόν σε αυτή τη διαδικασία αποσυμφόρησης μέσω αποθήκευσης ψυχικά πασχόντων,  το παράδειγμα της  Λέρου, και είδαμε πού οδήγησε. Σκοπός είναι να μειωθούν οι ακούσιες νοσηλείες μέσω της παροχής συνεχιζόμενης και ολοκληρωμένης κοινοτικής φροντίδας στην κοινότητα, που να υποστηρίζει τους ανθρώπους με χρόνια και σοβαρά ψυχικά προβλήματα στη διαχείριση της ψυχικής τους κατάστασης και με τον τρόπο αυτό να ελαχιστοποιεί την ανάγκη της ψυχιατρικής νοσηλείας, και ιδιαίτερα της ακούσιας.

Για να προχωρήσουμε σε αυτή την κατεύθυνση θα πρέπει πρώτα να έχουμε μία συγκροτημένη εικόνα της πρακτικής των ακούσιων νοσηλειών στην Ελλάδα και να διερευνήσουμε τους παράγοντες που την επηρεάζουν.

Επιδημιολογικές μελέτες σε χώρες της Ευρώπης στοιχειοθετούν σημαντική ποικιλομορφία τόσο ως προς την πρακτική όσο και ως προς την συχνότητα των αναγκαστικών εισαγωγών, η οποία μπορεί να αποδοθεί σε διαφορές ανάμεσα στα κράτη-μέλη ως προς το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο, την ψυχιατρική κουλτούρα, τη διάρθρωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, την διαθεσιμότητα εναλλακτικών μορφών φροντίδας, τα χαρακτηριστικά των ασθενών, το βαθμό κοινωνικής συνοχής, καθώς και ως προς ευρύτερους κοινωνικο-οικονομικούς δείκτες.

Στην Ελλάδα, παρότι είναι εμπειρικά γνωστό ότι οι ακούσιες ψυχιατρικές νοσηλείες αποτελούν την πλειοψηφία των ψυχιατρικών νοσηλειών, εξακολουθούν να μην συλλέγονται εθνικά στατιστικά στοιχεία, όπως στις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. Το έλλειμμα αυτό προκαλεί ανησυχία, κυρίως εξαιτίας της διπλής καταδίκης της χώρας στο Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων, αλλά και στοιχείων του Συνηγόρου του Πολίτη που τεκμηριώνουν πλημμελή τήρηση της αντίστοιχης νομοθεσίας.

Σε αυτό το πλαίσιο και με εφαλτήριο τον περιορισμένο αριθμό μελετών ως προς την επιδημιολογία της ακούσιας νοσηλείας στην Ελλάδα, η Εταιρεία Περιφερειακής Ανάπτυξης και Ψυχικής Υγείας σε συνεργασία με το Πάντειο Πανεπιστήμιο εκπονεί από το 2011 ερευνητικό πρόγραμμα, προκειμένου να μελετήσει εις βάθος τις ακούσιες νοσηλείες στην Αθήνα και πιθανούς λόγους που συνδέονται με την αυξημένη συχνότητά τους.

Ευρήματα από την προσπάθεια αυτή τεκμηριώνουν υψηλά ποσοστά ακούσιων νοσηλειών στο ΨΝΑ Δαφνί (57,4%), με την έλλειψη συνέχειας στη θεραπεία και την επιβάρυνση των συγγενών να αναδύονται ως σημαντικοί παράγοντες που συμβάλλουν στα αυξημένα ποσοστά.

Από το 2017 το εγχείρημα της καταγραφής των ακούσιων νοσηλειών επεκτάθηκε με ένα πολυκεντρικό ερευνητικό πρόγραμμα, που εκπονήθηκε στην Αττική, τη Θεσσαλονίκη και την Αλεξανδρούπολη, προκειμένου να υπάρχει εγκυρότερη απεικόνιση του προβλήματος στον Ελλαδικό χώρο, αλλά και για να μπορέσει να διερευνηθεί η επίδραση συστημικών παραγόντων, όπως το κοινωνικό κεφάλαιο και η ψυχιατρική κουλτούρα.

Στη Μελέτη των Ακούσιων Νοσηλειών στην Ελλάδα (Μ.Α.Ν.Ε.) συμμετέχουν το Τμήμα Ψυχολογίας του Παντείου Πανεπιστημίου, τα Τμήματα Ψυχολογίας και Ιατρικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και το Τμήμα Ιατρικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Στη μελέτη καταγράφηκαν τα ποσοστά και η διαδικασία της ακούσιας νοσηλείας, καθώς και οι παράγοντες κινδύνου για ακούσια νοσηλεία, επί ένα χρόνο, για όλους τους νοσηλευόμενους στις συμμετέχουσες κλινικές.

Στη μελέτη συμμετείχαν από την Αττική τρία Τμήματα του Ψ.Ν.Α. «Δαφνί» και δύο Ψυχιατρικές Κλινικές Γενικών Νοσοκομείων, από τη Θεσσαλονίκη όλες οι δημόσιες Ψυχιατρικές Κλινικές της πόλης που συμμετέχουν στο σύστημα εφημεριών και δέχονται ακούσιες νοσηλείες, και από τη Θράκη η Ψυχιατρική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης.

Τα ποσοστά των ακούσιων νοσηλειών για την Αττική και τη Θεσσαλονίκη επιβεβαίωσαν προηγούμενα ευρήματα, αφού ανέρχονται στο 56% και 54% αντίστοιχα. Το ποσοστό είναι κατά τι υψηλότερο στα ειδικά ψυχιατρικά νοσοκομεία σε σύγκριση με τις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων, κάτι που δείχνει ότι όταν όλες οι ψυχιατρικές κλινικές εντάσσονται στο σύστημα εφημεριών και δέχονται τα ίδια περιστατικά, μειώνεται σημαντικά η παραδοσιακή διαφορά μεταξύ ψυχιατρικών νοσοκομείων και ψυχιατρικών κλινικών στα γενικά νοσοκομεία.

Αντιθέτως, μόνο το 24% των νοσηλειών στο Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης γίνονται ακούσια. Ακόμη και αυτό είναι υψηλό ποσοστό και βρίσκεται πάνω από το μέσο όρο των Ευρωπαϊκών κρατών, που κυμαίνεται στο 10-15% (με αυξητική τάση), είναι ωστόσο αισθητά βελτιωμένο συγκριτικά με την εικόνα των δύο μεγάλων πόλεων που συγκεντρώνουν το μεγαλύτερο αριθμό νοσηλειών στη χώρα.

Αυτά τα ευρήματα καθίστανται ακόμη πιο ενδιαφέροντα όταν εξετάζουμε την πορεία των νοσηλευόμενων από την προσέλευση στην κλινική προς τη νοσηλεία. Από όσους μεταφέρονται στις ψυχιατρικές κλινικές της Θεσσαλονίκης με εισαγγελική εντολή για παρακολούθηση, 89% εισάγονται ακουσίως ενώ 10% λαμβάνουν αρνητική γνωμάτευση και δεν νοσηλεύονται, κάτι που υποδεικνύει ότι γίνεται έλεγχος και δεν υπάρχει αυτοματισμός στη διαδικασία ακούσιας εισαγωγής.

Υπάρχουν μεγάλες διαφορές μεταξύ των κλινικών, με τα ποσοστά ακούσιων εισαγωγών για τους ακούσια προσερχόμενους προς παρακολούθηση να κυμαίνεται από 70% έως 97%, γεγονός που μάλλον οφείλεται σε διαφορετικές πρακτικές μεταξύ των κλινικών.

Στη Θράκη αντιθέτως εισάγεται ακουσίως μόνο των 55% όσων προσέρχονται με εισαγγελική παραγγελία, ενώ οι υπόλοιποι καταλήγουν να νοσηλεύονται εκούσια. Αυτό αποτελεί μία άλλη μεγάλη διαφορά μεταξύ των κέντρων της μελέτης, που μπορεί να αποδοθεί κυρίως σε διαφορές στην οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στις αντίστοιχες περιφέρειες.

Η μέση διάρκεια των ακούσιων νοσηλειών είναι 23 ημέρες στην Αττική, 18 ημέρες στη Θεσσαλονίκη και 24 ημέρες στη Αλεξανδρούπολη, και σε όλες τις πόλεις η διάρκεια των ακούσιων νοσηλειών είναι σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή των εκούσιων. Αυτό αποτελεί τουλάχιστον μία ένδειξη ότι οι δημόσιες ψυχιατρικές κλινικές λειτουργούν ως δομές αντιμετώπισης κρίσεων και οι μακρόχρονες νοσηλείες είναι πολύ περιορισμένες.

Πού πηγαίνουν τα άτομα που νοσηλεύτηκαν ακούσια όταν εξέρχονται της κλινικής; Στην Αττική και τη Θεσσαλονίκη λιγότερο από 30% των ακούσια νοσηλευόμενων παραπέμπεται επισήμως σε κάποια υπηρεσία ψυχικής υγείας, και το μεγαλύτερο ποσοστό από αυτούς παραπέμπεται στα εξωτερικά ιατρεία της ίδιας της κλινικής.

Στην Αλεξανδρούπολη, από την άλλη, 86% των ακούσια νοσηλευόμενων παραπέμπεται, κατά κανόνα είτε σε κοινοτικές υπηρεσίες παρακολούθησης είτε στο γιατρό που τους παρακολουθεί στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής. Αυτό διασφαλίζει τη συνέχεια της παρακολούθησης και υποστήριξης των ανθρώπων ενώ διαβιούν στο φυσικό κοινωνικό τους περιβάλλον, και φαίνεται ότι είναι ο κύριος παράγοντας που λειτουργεί αποτρεπτικά προς τις επαναλαμβανόμενες ακούσιες νοσηλείες.

Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι τα ποσοστά των ακούσιων νοσηλειών είναι πολύ μεγάλα, πολλαπλάσια του μέσου όρου των Ευρωπαϊκών κρατών. Το σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό στη Θράκη αποτελεί μαρτυρία, ωστόσο, ότι η ύπαρξη ενός οργανωμένου συστήματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορεί να έχει μεγάλη επίπτωση στον περιορισμό των ακούσιων νοσηλειών.

Φαίνεται ότι, τουλάχιστον για τη Θεσσαλονίκη και πολύ περισσότερο για τη Θράκη, η απόφαση για ακούσια εισαγωγή δεν είναι μια αυτοματοποιημένη διαδικασία, που μαρτυρά έναν έλεγχο της διαδικασίας στο δημόσιο σύστημα υπηρεσιών. Η διάρκεια των ακούσιων νοσηλειών είναι μεν μεγαλύτερη από των εκούσιων, αλλά εξακολουθεί να είναι περιορισμένη, πιθανολογούμε μόνο για το διάστημα της κρίσης.

Γνωρίζοντας εμπειρικά, αφού δεν έχουν γίνει σχετικές μελέτες, ότι στις ιδιωτικές κλινικές οι νοσηλείες είναι πολύ μακρύτερες, αναρωτιόμαστε πόσο θα επιμηκυνθούν οι ακούσιες νοσηλείες στο εξής.

Το πιο ανησυχητικό εύρημα, ωστόσο, είναι η έλλειψη συνέχειας της φροντίδας και παρακολούθησης των ανθρώπων μετά το εξιτήριο από κατάλληλες κοινοτικές δομές. Μετά την ακούσια νοσηλεία τα άτομα και οι οικογένειές τους αφήνονται χωρίς υποστήριξη, με μόνη επαφή με ιδιώτη ψυχίατρο ή τα εξωτερικά ιατρεία της ψυχιατρικής κλινικής στην οποία νοσηλεύτηκαν για τη συνεχιζόμενη χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής και λίγο αργότερα καταλήγουν σε νέα νοσηλεία μέσω της περιστρεφόμενης πόρτας.

Η αποσυμφόρηση λοιπόν των δημόσιων ψυχιατρικών κλινικών μέσω της αποθήκευσης των ανθρώπων στα άσυλα των ιδιωτικών κλινικών δεν μπορεί να είναι η απάντηση στην πίεση που δέχεται το σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας από το μεγάλο αριθμό των ακούσιων νοσηλειών. Είναι ανάγκη να μειωθεί ο αριθμός των ψυχιατρικών νοσηλειών, και δη των ακούσιων, μέσω της ενίσχυσης ενός ολοκληρωμένου κοινοτικού συστήματος φροντίδας και υποστήριξης των ανθρώπων με χρόνια και σοβαρά προβλήματα ψυχικής υγείας και των οικογενειών τους.

Συμπερασματικά, προτείνονται οι ακόλουθες κατευθύνσεις, στη βάση των κατευθυντήριων οδηγιών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και της Παγκόσμιας Ψυχιατρικής Ένωσης:

Τήρηση της Σύμβασης για τα Δικαιώματα των Ατόμων με Αναπηρία (CRPD).

«Ηγεσία με στόχο την οργανωτική αλλαγή» – διαμόρφωση μιας φιλοσοφίας φροντίδας που χαρακτηρίζεται από τη μείωση των πρακτικών απομόνωσης και περιορισμού.

«Αξιοποίηση δεδομένων για την επικαιροποίηση των πρακτικών» – χρήση των ερευνητικών ευρημάτων στο πλαίσιο ενός εμπειρικού, «μη τιμωρητικού» τρόπου μελέτης και ελέγχου των μοτίβων της χρήσης απομόνωσης και περιορισμού.

«Εργατικό δυναμικό» – ανάπτυξη διαδικασιών, πρακτικών και εκπαιδεύσεων που βασίζονται στη γνώση και τις αρχές του recovery.

«Χρήση εργαλείων για τη μείωση της χρήσης της απομόνωσης και του περιορισμού» – χρήση αξιολογήσεων και πόρων για την εξατομίκευση της πρόληψης της επιθετικότητας.

«Ο ρόλος του λήπτη υπηρεσιών εντός πλαισίων νοσηλείας» – συμπερίληψη των ληπτών, φροντιστών και συνηγόρων στις πρωτοβουλίες για τη μείωση των μέτρων απομόνωσης και περιορισμού.

«Τεχνικές αποδελτίωσης» – διεξαγωγή μιας ανάλυσης των λόγων για τους οποίους χρησιμοποιήθηκαν η απομόνωση και ο περιορισμός και αξιολόγηση των επιπτώσεων αυτών των πρακτικών στα άτομα με σχετικές εμπειρίες.

Ευγενία Γεωργάκα, Αν. καθηγήτρια Ψυχολογίας, Τμήμα Ψυχολογίας ΑΠΘ

Στέλιος Στυλιανίδης, Καθηγητής Κοινωνικής Ψυχιατρικής, Τμήμα Ψυχολογίας Παντείου Πανεπιστημίου