Στέλιος Στυλιανίδης: Ιταλικό μανιφέστο για την ψυχική υγεία εν μέσω πανδημίας – Οι Ιταλοί συνάδελφοι τολμούν, εμείς; (iEidiseis.gr)
Πηγή: iEidiseis.gr
Η πανδημία μας δίνει μια ευκαιρία να αλλάξουμε όχι μόνο το σύστημα της δημόσιας υγείας, αλλά και την ουσία της ψυχιατρικής και ψυχολογικής φροντίδας, να εξανθρωπίσουμε ένα βάρβαρο και αναποτελεσματικό σύστημα. Οι ευκαιρίες πάντα κατακτώνται, ποτέ δεν χαρίζονται.
Όπως έχουμε αναδείξει και σε άλλες δημόσιες παρεμβάσεις μας, η πανδημία έθεσε με επιτακτικό τρόπο στο προσκήνιο την ενίσχυση του δημόσιου συστήματος υγείας, του κοινωνικού κράτους, της κοινωνικής αλληλεγγύης, αλλά και της επερχόμενης πανδημίας ψυχικής υγείας, ως αποτύπωμα του συλλογικού τραύματος του πληθυσμού.
Οι δομικές ελλείψεις στην ψυχιατρική φροντίδα στη χώρα μας, η ανολοκλήρωτη ψυχιατρική μεταρρύθμιση, η ύπαρξη ενός κατακερματισμένου αθροίσματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας, το οποίο δεν αποτελεί συνεκτικό σύστημα προκειμένου να απαντήσει στις αυξανόμενες και πολύπλοκες ανάγκες για ψυχιατρική και ψυχολογική βοήθεια, η συνεχής παραβίαση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων, η άνιση πρόσβαση στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας παιδιών και εφήβων λόγω δραματικών ελλείψεων σε υπηρεσίες και δομές, η αύξηση των αναγκαστικών νοσηλειών στα εναπομείναντα ψυχιατρικά νοσοκομεία και στις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων, η συχνή χρήση περιοριστικών μέτρων (μηχανική και χημική καθήλωση) τα οποία εξευτελίζουν κάθε έννοια αξιοπρέπειας των ψυχικά πασχόντων, η δυσλειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε σύνδεση με την ψυχιατρική φροντίδα, αποτελούν το ορατό μέρος του παγόβουνου μιας ζοφερής κατάστασης.
Η πρωτοβουλία να δημοσιεύσουμε (σε δική μου, ερασιτεχνική απόδοση) το πρόσφατο μανιφέστο για την ψυχική υγεία διακεκριμένων Ιταλών ψυχιάτρων και ψυχαναλυτών, οι οποίοι εκπροσωπούν σημαντικούς θεσμούς στη γειτονική μας χώρα, υπερβαίνει την κρίση της ψυχιατρικής φροντίδας στην Ελλάδα. Θέτει ουσιαστικά την ίδια την ουσία της ψυχιατρικής πρακτικής, η οποία κυριαρχείται δυστυχώς από ένα βιοϊατρικό, φαρμακολογικό μοντέλο και από την στείρα εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων, αγνοώντας την υποκειμενική οδύνη, την θεραπευτική σχέση και συμμαχία θεραπευτών-θεραπευομένων, την ανθρώπινη διάσταση της σχέσης των επαγγελματιών ψυχικής υγείας μέσα από ψυχαναλυτικές και άλλες ψυχοθεραπευτικές πρακτικές και τις θεραπευτικές και αποκαταστασιακές δυνατότητες που ανοίγονται όταν συνεργαζόμαστε ουσιαστικά με τους ασθενείς, τις οικογένειες τους και το θεραπευτικό τους δίκτυο στην κοινότητα.
Η ποιότητα της δημόσιας ψυχικής υγείας και ο πυρήνας της ψυχιατρικής και ψυχοθεραπευτικής φροντίδας, η προστασία των συνταγματικών δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων συμπολιτών μας, είναι δείκτης εύρυθμης λειτουργίας της δημοκρατίας μας και του πολιτισμού μας. Υπερβαίνει κατά πολύ τη στενή οπτική των «τεχνικών» της ψυχικής υγείας και την προσπάθεια συρρίκνωσης της φαινομενολογίας της ψυχικής οδύνης μόνο σε πρακτικές επιστημονικά τεκμηριωμένης ιατρικής. Οι Ιταλοί συνάδελφοι τόλμησαν να θέσουν όλο αυτό το ζήτημα με αποφασιστικότητα στην πολιτική ατζέντα της χώρας τους. Εμείς, οι δικοί μας ψυχιατρικοί, ψυχαναλυτικοί και ψυχοθεραπευτικοί θεσμοί, θα τολμήσουμε;
Η πανδημία μας δίνει μια ευκαιρία να αλλάξουμε όχι μόνο το σύστημα της δημόσιας υγείας, αλλά και την ουσία της ψυχιατρικής και ψυχολογικής φροντίδας, να εξανθρωπίσουμε ένα βάρβαρο και αναποτελεσματικό σύστημα. Οι ευκαιρίες πάντα κατακτώνται, ποτέ δεν χαρίζονται.
Ακολουθεί η απόδοση της διακήρυξης με τίτλο «Η φροντίδα της ψυχικής υγείας ως αναγνώριση της αξίας του ατόμου και άμυνα της δημοκρατίας».
Η φροντίδα της οδύνης στο πεδίο της δημόσιας ψυχικής υγείας βρίσκεται σε κρίση. Η κυριαρχία του βιοϊατρικού μοντέλου την αποξήρανε. Η μονοδιάστατη φαρμακολογική προσέγγιση της «ψυχικής οδύνης» και κατά προέκταση όλων των υπαρξιακών προβληματισμών, έχει ως αποτέλεσμα να ισοπεδώνει μέσα από τη βιολογία τις επιθυμίες μας, τα συναισθήματα μας, τις σκέψεις και δράσεις, αναφερόμενη σε έναν απαρχαιωμένο νατουραλιστικό ντετερμινισμό. Αυτός ο ντετερμινισμός πίστεψε ότι θα μπορούσε να πιστοποιήσει επιστημονικά, μέσα από τη χρήση «τεκμηρίων», να κατασκευάσει ομοιογενείς εικόνες των ψυχικών διαταραχών, αλλά έχασε από τη ματιά του την υποκειμενική εμπειρία. Αυτή η συρρίκνωση οδήγησε την βιολογική προσέγγιση σε απογοητευτικά αποτελέσματα. Πραγματοποιήθηκαν πολλές έρευνες, επενδύθηκαν τεράστιοι οικονομικοί πόροι, δημοσιεύθηκαν πολυάριθμα άρθρα, αλλά δεν μειώθηκαν οι αυτοκτονίες, οι νοσηλείες δεν βελτιώθηκαν, όπως επίσης και οι εκβάσεις ανάκαμψης των ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας.
Το βιοϊατρικό μοντέλο βρήκε ισχυρή υποστήριξη στα ΜΜΕ, στην ακαδημαϊκή διδασκαλία, σε μεγάλο βαθμό στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, και επιμόλυνε τομείς της ψυχολογίας. Προοδευτικά, υπήρξε μια ανατροπή της προοπτικής του εξανθρωπισμού της ψυχιατρικής φροντίδας, η οποία με τόσο κόπο κατακτήθηκε, και παρατηρήθηκε μια παντοδύναμη επιστροφή στην λογική του ολοπαγούς ιδρύματος με διαφορετική μορφή: ο εγκλωβισμός των πασχόντων σε κατασκευασμένες διαγνωστικές κατηγορίες, σε συνάρτηση με τις προτεινόμενες φαρμακολογικές θεραπείες. Οι επιστημονικές έρευνες, οι οποίες τεκμηριώνουν την υπερβολική και κακή χρήση των ψυχοφαρμάκων, τα οποία πνίγουν μαζί με τα συμπτώματα και το ίδιο το άτομο, και προτείνουν συγκεκριμένες δυνατότητες αξιόπιστης αναπλαισίωσης της χρήσης τους, αγνοήθηκαν παντελώς.
Η ψυχιατρική, αποσυνδεδεμένη από την ψυχανάλυση/δυναμική ψυχολογία, από την ψυχοθεραπευτική πρακτική, από την φαινομενολογία, από την κοινωνική και σχεσιακή ψυχιατρική, φτώχυνε και κινδυνεύει να αναχθεί σε ένα τεχνικό επάγγελμα περίεξης-καταστολής των συναισθημάτων, το οποίο να εκτελείται από ψυχιάτρους, οι οποίοι σκέπτονται και δρουν βάσει αλγορίθμων. Η θεραπευτική σχέση εγκλωβίστηκε σε μια μονοδιάστατη προνοιακή σχέση μεταξύ θεραπευτών και θεραπευομένων, αντί να συγκροτήσει, σε ένα περιβάλλον αμοιβαιότητας, μια συναισθηματική και ψυχική συναλλαγή μεταξύ ίσων. Η σημερινή κατάσταση των πραγμάτων ευνοεί την αποπροσωποποίηση των βιωμάτων τόσο των επαγγελματιών ψυχικής υγείας όσο και των πασχόντων ατόμων. αυτή η τάση τείνει να δημιουργήσει ένα καταθλιπτικό κλίμα, συναισθηματικά φτωχό, στους χώρους της φροντίδας.
Η μεταρρύθμιση του Franco Basaglia (1), η οποία προσέφερε αξιοπρέπεια, δικαιώματα και δικαίωμα στην υποκειμενοποίηση των πολιτών, οι οποίοι έπασχαν από μια ψυχική διαταραχή, πρώην «ψυχιατρικούς ασθενείς» (οι οποίοι δεν αποτελούσαν μέχρι τότε μια νομική και πολιτική οντότητα), αποτελεί στόχο σφοδρών επιθέσεων, παρά το γεγονός της τεκμηρίωσης της ποιότητας φροντίδας από εκείνες τις δημόσιες υπηρεσίες οι οποίες εφάρμοσαν στην πράξη το ανανεωτικό πνεύμα του νόμου. Έφτασε η στιγμή όπου όλες οι μεταρρυθμιστικές δυνάμεις, οι οποίες θεωρούν τη σκέψη και την πράξη της δημόσιας ψυχικής φροντίδας ως κριτικά εργαλεία κατασκευής αλληλεγγύης και δημοκρατίας στη ζωή των πολιτών, να ενωθούν ώστε να παλέψουν ενάντια στην αντιμεταρρύθμιση που λαμβάνει χώρα. Ένωση η οποία καλείται να οικοδομήσει μια προσέγγιση στην ψυχική οδύνη βασιζόμενη στο διάλογο μεταξύ τεχνογνωσίας των εμπλεκομένων ώστε να αναμετρώνται μεταξύ τους με έναν ισότιμο τρόπο.
Το να εργαζόμαστε μαζί, να ενώνουμε τεχνογνωσία και εμπειρίες μέσα από μια διεπιστημονική προσέγγιση, απετέλεσε στις καλύτερες στιγμές της ιστορίας της ψυχιατρικής φροντίδας το στοιχείο προόδου του θεραπευτικού πλαισίου. Αυτή η προδομένη κληρονομιά πρέπει να ανακτηθεί.
Έχοντας ως βάση την αναγνώριση της αξίας του έργου των κοινοτικών ομάδων, ακρογωνιαίου λίθου του συνολικού συστήματος ψυχικής υγείας και τόπου στον οποίο απαρτιώνονται μεταξύ τους οι διάφορες προσεγγίσεις της φροντίδας, προτείνουμε.
-Η φαρμακολογική θεραπεία, στοχευμένη και κριτική, πρέπει να υποβοηθείται από μια υπομονετική εργασία στήριξης της σχέσης και ανθρώπινης υποδοχής της οδύνης, εργασία που έχει αποδειχθεί λειτουργική στην περίεξη του οξέος και εισβάλλοντος άγχους και της κατάθλιψης.
-Η φροντίδα, εμπνεόμενη από την θεωρία και την ψυχαναλυτική-ψυχοδυναμική κλινική (στις διαφορετικές μορφές της: ατομική, ομάδας, ζεύγους, οικογένειας) και από τις φαινομενολογικές αρχές, οφείλει να προάγει την εργασία του ψυχικού μετασχηματισμού, απαραίτητου για την επαναφορά στο παιχνίδι μιας επιθυμούσας υποκειμενικότητας.
-Η σχεσιακή θεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί αρχές συστημικό-οικογενειακές και γνωσιακές-διαλογικές.
-Η εργασία της κοινωνικοπολιτισμικής ενσωμάτωσης μέσα στην κοινότητα όπου ζει κάποιος, η οποία απαιτεί μια ειδική δεξιότητα κατανόησης των ψυχικών και κοινωνικών δυναμικών της συλλογικότητας, μια μεγάλη ανθρώπινη ευαισθησία και μία συνεχή συνεργασία με θεσμούς και με χώρους ανθρωπιστικής κουλτούρας, λογοτεχνίας, θεάτρου, σινεμά, τέχνης. Αυτοί οι χώροι έχουν μια πολύτιμη λειτουργία ως προς την κατασκευή της κοινότητας, την διαμόρφωση των δικτύων που μοιράζονται το νόημα της εμπειρίας και δημιουργούν μια αίσθηση ταυτότητας ανοικτή στην διαφορά, στην ετερότητα, όχι κλειστή στον εαυτό της.
-Η εργασία της πρόληψης, βασιζόμενη στις πρώιμες διαγνώσεις, στην αξιοποίηση της ψυχοπαιδαγωγικής παρέμβασης και της ψυχοθεραπείας των παιδιών και των εφήβων, στην εξατομίκευση εύθραυστων οικογενειακών συστημάτων, στις υποστηρικτικές παρεμβάσεις σε κοινωνικούς χώρους ευάλωτους οι οποίοι έχουν χτυπηθεί από φαινόμενα παρακμής, στα σχολεία, στους τόπους εργασίας, στα νοσοκομεία.
-Η ενεργή και οργανωμένη συμμετοχή των ληπτών υπηρεσιών ψυχικής υγείας που συνεισφέρουν με τη δική τους υποκειμενικότητα στη διαδικασία της φροντίδας τους.
-Η υπέρβαση των περιοριστικών και βίαιων πρακτικών διαμέσου μιας συνεχούς κριτικής παρέμβασης και της προαγωγής εναλλακτικών πρακτικών σε όλα τα πλαίσια φροντίδας.
Η καλή λειτουργία της ομάδας οφείλει να έχει ένα απαραίτητο συμπλήρωμα σε μια αδιάκοπη και συστηματική επιδημιολογική εργασία και κλινική έρευνα, η οποία να επαληθεύει την επιτελούμενη εργασία φροντίδας ιδιαίτερα μέσα από την υιοθέτηση κριτηρίων ποιότητας: την ανάπτυξη συναισθηματικών δεσμών, τη δημιουργικότητα και την ελευθερία της προσωπικής έκφρασης.
Η κοινοτική ομάδα ψυχικής υγείας απαιτεί μια στέρεα αρχική εκπαίδευση όλων των συστατικών στοιχείων της. Η ομάδα δεν είναι το άθροισμα των δεξιοτήτων που την απαρτίζουν ούτε είναι μια απλή δραστηριότητα εξωνοσοκομειακή (εξωτερικών ιατρείων). Δεν ταυτοποιείται μέσα από τη γεωγραφική έδρα της αλλά μέσα από τη λειτουργία της, η οποία διαχέεται στην κοινότητα και υπερβαίνει τη σύνθεση της μέσα από δύο κατευθύνσεις. Από τη μια πλευρά περιλαμβάνει στην εργασία της τις ομάδες ασθενών, τις οικογένειες του, τις πολιτισμικές και κοινωνικές δυνάμεις με τις οποίες συνομιλεί. Από την άλλη πλευρά, δημιουργεί ένα αμάλγαμα συνεκτικό μεταξύ διαφορετικών οπτικών και φιλοξενεί στο εσωτερικό της μια ενιαία προοπτική, μια εργασία, ένα έργο φροντίδας συνεκτικό. Η ομάδα είναι ένας τόπος διαρκούς εκπαίδευσης και έρευνας, ο τόπος στον οποίο η θεραπεία της σοβαρής και εισβάλλουσας οδύνης μορφοποιείται μέσα από μια κοινή εμπειρία με τρόπο αυθεντικό και αληθινό.
Η ψυχική φροντίδα δεν είναι μια εφαρμογή τεχνικών αρχών στις οποίες τα πάσχοντα άτομα πρέπει να υπακούσουν, σε μια ψευδο-αμοιβαιότητα σχέσεων. Είναι μια πράξη, ένα πράττειν, με την ευγενική έννοια του όρου, όπως το διατύπωσε ο Αριστοτέλης: Η δράση, η οποία έχει ως αντικείμενο της τη ζωή του ατόμου. Η πράξη της ψυχικής φροντίδας είναι μια εργασία η οποία ακολουθεί επιστημονικές αρχές, αλλά μορφοποιείται στο πλαίσιο των διαπροσωπικών σχέσεων, όχι ανώνυμων, ως μια γνώση πρακτική, η οποία αναγνωρίζει σε κάθε ιστορία οδύνης τη δική της ιδιαιτερότητα, σε κάθε οδυνηρή ύπαρξη το δικό της μοναδικό νήμα αφήγησης. Ο εξανθρωπισμός της φροντίδας δεν χάνει ποτέ από τη ματιά του τα φαρμακολογικά εργαλεία ή το σχεσιακό πλαίσιο τα οποία μπορούν να περιέξουν το άγχος. Ωστόσο, η φροντίδα είναι στην ουσία της μία ανάληψη φροντίδας της σχέσης με τα άτομα που υποφέρουν. Την ίδια στιγμή, η φροντίδα μέχρι το τέλος αποτελεί μια επιβεβαίωση της υποκειμενικότητας.
Είναι άστοχο και βαθιά επιζήμιο για την ψυχική υγεία ολόκληρης της κοινότητας όταν η φροντίδα της σοβαρής οδύνης προσανατολίζεται και ορίζεται από αυτούς που εργάζονται σε ένα εργαστήριο, στη βάση «αντικειμενικών» διαγνωστικών σχημάτων, τα οποία παράγονται από έναν ταξινομητικό καταναγκασμό ο οποίος δεν προσθέτει τίποτα στη γνώση της πρόγνωσης της ασθένειας, χωρίς να έρθει ποτέ σε επαφή με τα άτομα που υποφέρουν, χωρίς να γνωρίζουν τις επιθυμίες τους, τα συναισθήματα τους, τις βαθύτερες σκέψεις τους, χωρίς να αισθάνονται την αναπνοή τους, χωρίς να διασταυρώνουν το βλέμμα τους. Οι περίεργες, διαταρακτικές, ασυνάρτητες εκφράσεις μιας δοκιμαζόμενης ψυχής, αν από τη μια πλευρά είναι εκδηλώσεις μιας λανθάνουσας αποδιοργανωτικής αγωνίας που ζητάει να βρει ανακούφιση και ανάπαυση, από την άλλη πλευρά είναι η μοναδική μορφή που έχει το πάσχον άτομο να κρατηθεί ζωντανό και να επικοινωνεί. Η καταστολή τους μέσα από μια κατάχρηση φαρμακολογικής θεραπείας, ξαναβάζει από το παράθυρο αυτό που σκεφτόμαστε για χρόνια ότι το αποβάλαμε από την πόρτα: την ασυλική λογική, την βίαιη ακύρωση της ταυτότητας, των ανθρώπινων υπάρξεων.
Η προσέγγιση, καθαρά ποσοτική, της θεραπείας της ψυχικής οδύνης – η καταστολή της η οποία στοχεύει κυρίως στο να την κάνει αόρατη – είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη ενός βωβού πόνου που εκκενώνει το νόημα της ύπαρξης, ακύρωση που υπερβαίνει την ύπαρξη του ατόμου πέρα από τα όρια μιας διαγνωσμένης «ψυχιατρικής» οδύνης. Οι «αναισθητικές» λύσεις δεν αφορούν μόνο αυτούς που διαπραγματεύονται με μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, αλλά επηρεάζουν οποιονδήποτε που σε διαφορετικές φάσεις της ζωής του συναντά δυσκολίες, αβεβαιότητες, ρευστότητα, υπαρξιακές κρίσεις. Αφορούν νέα ή ενήλικα άτομα, τα οποία έχουν πλέον μια υψηλή πιθανότητα να αναχθούν σε μια διαγνωστική ετικέτα μέσα από την οποία θα ταυτοποιούνται και με την οποία θα ταυτίζονται.
Ένα υπόρρητο σχέδιο μιας κοινωνίας χωρίς οδύνη που παθητικοποιεί τους πολίτες, ή τους καθιστά καταθλιπτικούς ή τους ωθεί, μέσα από μια παρορμητική/καταναγκαστική εκφόρτιση των συναισθημάτων τους, δημιούργησε ιστορικά ένα κοινωνικό υπέδαφος που ευνοεί τον ολοκληρωτισμό. Η επανάσταση απέναντι στην ισοδυναμία-ταύτιση του ατόμου με τη βιολογία του είναι ένα πρόβλημα πολιτισμού. Να αναμετρηθούμε με την προτυποποίηση, την ομογενοποίηση των συμπεριφορών και την υποταγή της δικιάς μας αντίληψης της ζωής σε έναν διάχυτο τεχνοκρατισμό είναι να υπερασπιζόμαστε τη δημοκρατία.
1Σημείωση συντάκτη: Πρωτεργάτης της ριζοσπαστικής ιταλικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Η δράση του, σε συμμαχία με σχεδόν το σύνολο των πολιτικών δυνάμεων εκείνης της περιόδου, είχε ως αποτέλεσμα την ψήφιση από την Ιταλική Βουλή του περίφημου Νόμου 180/1978, που θέσπισε την κατάργηση των ψυχιατρικών ασύλων και την ανάπτυξη της κοινοτικής ψυχιατρικής.
Angelo Barbato, Istituto Mario Negri Milano
Antonello D’Elia, Presidente di Psichiatria Democratica
Pierluigi Politi, Ordinario di Psichiatria Università di Pavia
Fabrizio Starace, Presidente Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica
Sarantis Thanopulos, Presidente della Società Psicoanalitica Italiana
(Ο Στέλιος Στυλιανίδης είναι καθηγητής ψυχιατρικής στο Πάντειο πανεπιστήμιο, ψυχίατρος-ψυχαναλυτής-ομαδικός αναλυτής, επίτιμος πρόεδρος και ιδρυτής της ΕΠΑΨΥ)
