Ετικέτα: ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Πηγή: ieidiseis.gr

Πώς μπορεί η ψυχιατρική να συμβάλει στη χειραφέτηση του ανθρώπου που πάσχει και πώς μπορεί να ξεπεραστεί η δυσφορία εντός της ψυχιατρικής που απορρέει κυρίως από την αναστολή των αναγκαίων μεταρρυθμίσεων.

Ο Νίκος Τζαβάρας είναι ήδη μια ιστορική προσωπικότητα της ελληνικής ψυχιατρικής και ψυχανάλυσης. Υπήρξε πρόεδρος και της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρείας και της Ελληνικής Ψυχαναλυτικής Εταιρείας. Αυτή η σύζευξη, της ψυχιατρικής και της ψυχανάλυσης, καθόρισε την πορεία και τη σκέψη του. Προλόγισε το «Εγχειρίδιο Ψυχοδυναμικής Ψυχιατρικής» (εκδόσεις Τόπος) που επιμελήθηκε ο συνάδελφος και φίλος του Στέλιος Στυλιανίδης, γιατί μοιράζονται την ίδια αγωνία: Πώς μπορεί η ψυχιατρική να συμβάλει στη χειραφέτηση του ανθρώπου που πάσχει και πώς μπορεί να ξεπεραστεί η δυσφορία εντός της ψυχιατρικής που απορρέει κυρίως από την αναστολή των αναγκαίων μεταρρυθμίσεων.

Το «Εγχειρίδιο ψυχοδυναμικής ψυχιατρικής» (εκδ. Τόπος), το οποίο προλογίσατε, είναι ένα πανεπιστημιακό σύγγραμμα; Απευθύνεται αποκλειστικά σε φοιτητές ή σε ευρύτερο κοινό;

Το συλλογικό αυτό σύγγραμμα είναι ένα διδακτικό και φιλόδοξο πόνημα το οποίο θέλει να καλύψει –και το επιτυγχάνει– το πλήθος των όψεων μιας ψυχοδυναμικά προσανατολισμένης ψυχιατρικής. Εντούτοις, το εύρος των επιμέρους εργασιών ορθώς υπερβαίνει τα όρια του βασικού του προσανατολισμού, καθώς τόσο οι παραδόσεις της κλασικής κλινικής ψυχοπαθολογίας όσο και ο πλέον προφανής συγκαθορισμός της ψυχιατρικής έρευνας από τη βιολογία υπό την ευρύτερη έννοια διεισδύουν και διαμορφώνουν τις απορίες της ψυχοδυναμικής θεώρησης. Αυτού του είδους ο πλουραλισμός, που εκκινεί και δεν αποκρύπτει έναν αρχικό σχεδιασμό, είναι απαραίτητος για τη μεθοδολογική θωράκιση και την εκπαιδευτική ενημέρωση των φοιτητριών και φοιτητών στους οποίους απευθύνεται. Αυτό δεν σημαίνει καθόλου πως η σειρά των πραγματειών που περικλείει δεν θα συγκεντρώσουν το ενδιαφέρον ενός πολύ μεγαλύτερου αριθμού αναγνωστών, ψυχολόγων και ψυχιάτρων, καθώς πληρούν συχνά με εύληπτο τρόπο κενά της ελληνικής βιβλιογραφίας. Νομίζω πως αυτό το εύχρηστο, αλλά και σε ορισμένα του σημεία δύσκολο, εγχειρίδιο θα προσφέρει γενικότερους ερεθισμούς στον ψυχιατρικό διάλογο. Βέβαια, επιθυμία μιας ψυχιατρικής που αποβλέπει στη διαμόρφωση ενός διευρυμένου διαλόγου εντός της κοινωνίας γύρω από τον ψυχισμό των πολιτών είναι και η πρόσληψη της κριτικής που θα ασκηθεί κατά των αδυναμιών του έργου της. Τόσο των γενικότερων μεταβολών που προτείνει όσο όμως και των θεωρητικών της απόψεων που προβάλλονται όπως λ.χ. από αυτό το εγχειρίδιο. Ένας σημαντικότατος λόγος να διαβαστεί, και μπορεί να κατανοηθεί και από τους μη ειδικούς, ώστε να προκύψουν κριτικές απορίες. Είναι λάθος να εγκλωβίζουμε την ψυχιατρική στην απομόνωση της επιστημονικής αυθεντίας. Τα επιμέρους κεφάλαια δεν απλουστεύουν τα θέματα που θίγουν, εντούτοις εκθέτουν με σαφήνεια στους αναγνώστες καταστάσεις που τους αφορούν.

Είναι σωστό να πει κανείς ότι επιχειρείται η σύνθεση του ατομικού με το κοινωνικό στην ψυχιατρική;

Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία πως αυτή η σύνθεση που ορθά υπαινίσσεστε δεν είναι απλώς και μόνον ένα ιδεολόγημα προοδευτισμού, αλλά αποτελεί μια αδήριτη μεθοδολογική προϋπόθεση για τη συγκρότηση του συνόλου της ψυχιατρικής. Η κοινωνική διάσταση των ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων –όπως κατ’ επανάληψη υποδηλώνει ο κλινικός και θεωρητικός ορίζοντας του εγχειριδίου– δεν μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο περιγραφής δίχως τη χρήση της ατομικής ψυχολογίας – και αντιστρόφως. Άλλωστε, όπως υπογραμμίζει ο Φρόυντ στην «Ψυχολογία των Μαζών», η ίδια η ψυχανάλυση είναι εξαρχής κοινωνική ψυχολογία. Κατ’ αναλογία, ήδη στη «Γενική Ψυχοπαθολογία» του Γιάσπερς, μαθητή του κοινωνιολόγου Μαξ Βέμπερ, όπως και στους Μπλόυλερ και Κρέπελιν, η με τις κοινωνικές ανάγκες συναλλασσόμενη ψυχιατρική υποχρεώνεται να διαπιστώνει τις τραγικές όψεις της δικής της ιστορίας, κυρίως της ιστορίας των ασύλων, όπως και τις ελλείψεις θεωρητικών εποικοδομημάτων που αναπτύχθηκαν κάτω από όρους βάρβαρου αποκλεισμού των «τρελών». Ωστόσο, μολονότι κατά τον 19ο αιώνα υπεισέρχεται στην ψυχιατρική μια ορθολογική, εν μέρει θετικιστική αντίληψη σύμφωνα με την οποία ψυχικές νόσοι εδράζονται στον εγκέφαλο, η περαιτέρω εξέλιξή της καταδεικνύει τους κινδύνους που περικλείει ο βιολογισμός που επικρατεί ως ιδεολογία σε μεγάλη έκταση. Παράλληλα με την υποσχόμενη πρόοδο ανθρωπιστικών μεταβολών στο ασυλιακό πλαίσιο ιδιοποιείται μορφές κοινωνικού δαρβινισμού και της ευγονικής, η οποία μάλιστα, όπως έχει καταγραφεί από ιστορικούς της ψυχιατρικής, δεν αφήνει ανέπαφη τη σκέψη ούτε καν της ψυχιατρικής πρωτοπορίας. Ο ρατσισμός, οι δολοφονίες των έγκλειστων ψυχασθενών στη διάρκεια του εθνικοσοσιαλισμού, έχουν, τουλάχιστον μερικώς, εκεί τις καταβολές τους. Βλέπετε, η αλληλεπίδραση κοινωνικών, ιστορικών, ενδοοικογενειακών συνθηκών με την εξελισσόμενη υποκειμενικότητα του κάθε ατόμου δεν πρέπει να μελετάται και να ερμηνεύεται με αποκλειστική προοπτική τη συμπλήρωση επιστημονικών εργαλείων, αλλά και με τη διαρκή αποκάλυψη προκαταλήψεων και ιδεολογιών που διαδίδονται εντός της ίδιας της ψυχιατρικής.

Αυτή η «σύγχυση» των αξιών θα αποτελέσει αντικείμενο στοχαστών της μεταπολεμικής κοινωνικής ψυχιατρικής, οι οποίοι θα εγκαταστήσουν στον μεταρρυθμιστικό διάλογο που επιβάλλουν οι ιστορικές συνθήκες την κριτική των ιδεολογιών. Δηλαδή την αποκάλυψη των αντινομικών πλευρών με τις οποίες συνυπάρχουν επιστημονικές ανακαλύψεις και πρακτικές.

Στον πρόλογο μιλάτε για «δυσφορία εντός της ψυχιατρικής». Τι ακριβώς εννοείτε;

Πρόκειται για μια έμμεση και κατά την κρίση μου αξιοποιήσιμη αναφορά στην πραγματεία του Φρόυντ «Η δυσφορία εντός του πολιτισμού» που δημοσιεύτηκε το 1930. Οι συνειρμοί που ήδη ο τίτλος προξενεί είναι ποικίλοι και παραπέμπουν πράγματι σε μια υπερκαθορισμένη πρόθεση. Κατ’ αναλογία και μόνο στον πρόλογο πρόκειται για τη δυσφορία που εκτρέφεται εντός των ψυχιατρικών θεσμών, εντός των κλινικών, κατά την πρόσκρουση σε διαδοχικές και μη πάντα υπερβάσιμες θεραπευτικές δυσχέρειες, στη συχνή αίσθηση της ματαιοπονίας που κατακλύζει τους εργαζόμενους, για την αποκρυπτόμενη ή και ενσυνείδητη επιθετικότητα ενάντια στους μη επηρεαζόμενους ασθενείς, για τη δυσανεξία που καλλιεργείται από τις παραδόσεις που διατρέχουν την ψυχιατρική πραγματικότητα και προπάντων για την αναστολή των αναμενόμενων μεταρρυθμίσεων που χρονίζουν. Οι μεγάλες συμφιλιώσεις με την ιστορική πραγματικότητα της ψυχιατρικής είναι λιγοστές, ενώ επανέρχεται στην καθημερινότητά της η εμπειρία της αποξένωσης. Ένας από τους βασικούς λόγους, περιγραφόμενους στο «Εγχειρίδιο», για την απαραίτητη ψυχική φροντίδα, την «εποπτεία», εκείνων που εργάζονται στους θεσμούς της και ακόμη και για εκείνους εξυφαίνουν νέες θεωρητικές προοπτικές.

Απόρροια αυτής της αποξενωτικής εμπειρίας υπήρξε και το μεταπολεμικό ανατρεπτικό κίνημα κατά της εδραιωμένης παραδοσιακής ψυχιατρικής. Στις δεκαετίες του ’60 και του ’70 έχουμε μια τεράστια εισβολή φιλοσοφικών ρευμάτων στην ψυχιατρική σκέψη, που αναζητά την υπέρβαση της αποξένωσης τόσο των ψυχικά περιθωριοποιημένων όσο και της δικής της υπόστασης. Από τον Μαρξ έως τον Χάιντεγκερ, από τη Σχολή της Φρανκφούρτης έως τον Φουκώ, προσδοκώνται οι οριστικές ρήξεις με το ψυχιατρικό παρελθόν. Πέραν των υπερβολικών ανατρεπτικών διατυπώσεων που οι ριζοσπαστικότερες φωνές εκείνης της εποχής διεκδικούν και που πολλές φορές δείχνουν να αγνοούν ή να παραγνωρίζουν την απλή, ουσιαστική, δύσκολη κλινική πραγματικότητα, νομίζω πως μία θέση του Φουκώ δείχνει να συμπυκνώνει το τι υποβάλλει η «δυσφορία εντός της ψυχιατρικής»: το ότι ο ίδιος ο Ορθός Λόγος, που παρεμβαίνει ως επιστημονική υπόδειξη, επικυρώνει τα όρια ανάμεσα στους κοινωνικούς θεσμούς και στην «παραφροσύνη». Την ορθολογική εκτίμηση της Τρέλας διατρέχει ο κίνδυνος ενός νέου εγκλεισμού και αποκλεισμού των παραφρόνων όταν η ίδια η κατανόησή τους ανακόπτεται μπροστά στην εξέταση της κοινωνικής τους διαδρομής και του ιστορικού βάθους της συνεχιζόμενης αποξένωσής τους. Σε αυτή την ακατάλυτη διαπίστωση προσέκρουσε ένα ελπιδοφόρο κίνημα, το οποίο αναγκάζεται να εγκαταλείψει τη μέθη του ριζοσπαστισμού του. Όμως οι πυρήνες, τα ίχνη του, θα παραμείνουν αντικείμενο μελέτης της πεφωτισμένης καθηγεσίας και των μαθητευομένων της, γιατί εκφράζει τη μεγάλη ουτοπική ελπίδα για την απόλυτη χειραφέτηση των έως τώρα ψυχασθενών, την πλήρη συμφιλίωση των πολιτών μαζί τους.

Ποια είναι τα όρια ανάμεσα στο βιοϊατρικό μοντέλο και στην ψυχοκοινωνική προσέγγιση;

Σήμερα κυριαρχεί ένα προσωρινό κατά την κρίση μου μεταμοντέλο μιας βιο-ψυχο-κοινωνικής προσέγγισης κάθε συγκεκριμένου ασθενούς, αλλά και των γενικότερων διλημμάτων της ψυχιατρικής θεωρίας και πολιτικής. Ο κίνδυνος που διαφαίνεται στην υιοθέτησή του αφορά την ιδεατή προβολή μιας γενικευμένης πρόθεσης, η οποία μπορεί όμως να ολισθήσει προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση εξαιτίας ενός δεδομένου επιστημονικού περιβάλλοντος. Δεν είναι δυνατόν να αποφευχθεί η παρατήρηση πως η σημερινή θεραπεία των ψυχικών παθήσεων εξελίσσεται υπό την επήρεια βιολογικών προτιμήσεων. Στη σύγχρονη ψυχοφαρμακολογία πιστοποιείται η προώθηση παρασκευασμάτων –όπως λ.χ. των νευροληπτικών– που έχουν, τουλάχιστον για τις ψυχώσεις, οικουμενική εμβέλεια. Όμως η διαρκής γενικεύουσα στατιστική τεκμηρίωση των αποτελεσμάτων χορήγησής τους έχει –μεταξύ άλλων– ως συνεπακόλουθο το ότι μετατρέπεται σε χαρακτηριστικό των ψυχιατρικών ανακοινώσεων η απουσία παρουσιάσεων μεμονωμένων ασθενών που θα καθιστούσαν εύληπτους τους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς με γνώμονα το τρισδιάστατο μοντέλο. Μια άλλη αδυναμία για τη μη αποτελεσματική εφαρμογή του προέρχεται από τον ζήλο της κοινωνικής ψυχιατρικής να απεμπολεί τον απαραίτητο διάλογο με την ψυχοφαρμακολογία, όπως και συχνά να αποφεύγει την ίδια την ψυχοθεραπεία που εξακολουθητικά επικαλείται. Επίσης, έλλειψη εμπεδωμένων κλινικών γνώσεων παρεκτρέπει τη διάγνωση σε υπερεκχειλίζοντες ψυχολογισμούς που αποφεύγουν τη διάκριση των ουσιαστικών παθολογικών φαινομένων. Υπαινισσόμενος μόνο ορισμένες αδυναμίες που σχετίζονται με το εύηχα προβαλλόμενο τρίπτυχο επιδιώξεων, θα ήθελα να αναφέρω τη ρήση ενός μεγάλου φιλοσόφου ότι η κατάδυση στο συγκεκριμένο ψυχικό ζήτημα διευκολύνει την εφαρμογή αξιοκρατικά ουδέτερων κριτηρίων. Με άλλα λόγια, η ενασχόληση με ένα συγκεκριμένο υποκείμενο επιτρέπει τον έλεγχο της καταλληλότητας των κλινικών και θεωρητικών εργαλείων που εφαρμόζονται κατά τη διερεύνηση ασθενών και προτρέπει προς τον διεπιστημονικό διάλογο, που συμπληρώνει και διορθώνει μονομερείς ατέλειες. Δεν πρέπει ποτέ να λησμονείται πως η ψυχιατρική φέρει στην ενσυνείδητη και ασυνείδητη μνήμη της παραδοσιακές ταυτίσεις με προκαταλήψεις που δρουν, όπως και στην ίδια την κοινωνία, κατά της αποδοχής των ψυχασθενών και χρειάζονται καθαυτές μια συνεχιζόμενη επεξεργασία.

Και η κλινική;

Δεν είναι καθόλου συμπτωματικό για τη μεθοδολογική τάση αυτού του πονήματος το εκτενές κεφάλαιο που ακολουθεί την εισαγωγή: η Κλινική Εκτίμηση του Ασθενούς. Τόσο η ψυχιατρική διερεύνηση όσο και η ψυχοδυναμική συνέντευξη έχουν ως στόχο να διαμορφώσουν απαρχής τις συνθήκες πολλαπλών προσεγγίσεων του πάσχοντος ατόμου. Η ακριβής καταγραφή των ψυχολογικών και ψυχοπαθολογικών ιδιομορφιών, όπως και η πρώτη προσπάθεια ταύτισης με τον ασθενή, αποτελεί μια δοκιμασία για την οξυδερκή παρατήρηση και για την ενσυναισθητική λειτουργία, των οποίων ο συνδυασμός επιτρέπει πρώτες διαγνωστικές υποψίες. Πάντως, εκείνο που προέχει είναι η εσωτερική ετοιμότητα του εξεταστή να αναθεωρεί αναπαραστάσεις του που προέρχονται από εξωτερικές, εμπειρικές λεπτομέρειες σχετιζόμενες με την αισθητηριακή εκφραστικότητα του ασθενούς – όπως και να καταγράφει με αυθορμησία και ειλικρίνεια τις συγκινησιακές διαμοιβές που προέρχονται από τη διυποκειμενική επικοινωνία μαζί του. Αυτές οι διαισθητικές συναλλαγές είναι που στην ψυχανάλυση ανάγονται στις δύο θεμελιακές έννοιες της μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης και στη φαινομενολογία εμφανίζονται ως η κατανοούσα πράξη με την οποία επιδιώκεται η μεταφορά του ενός Εγώ στην περιοχή του άλλου.

Δηλαδή, αξιοποιείται η κλινική εμπειρία των ειδικών για να προκύψουν θεωρητικά συμπεράσματα;

Κατά την περιγραφή του πλήθους των Διαταραχών της Προσωπικότητας η συστηματική διεξοδική εκδίπλωση των κλινικών εικόνων επιτυγχάνει να ανταποκριθεί στους στόχους της εισαγωγής. Γίνεται εύληπτη η μεθοδολογική πρόθεση της εκμετάλλευσης ψυχοδυναμικών προτύπων για την καταλληλότερη σύγχρονη ανάδειξη μιας πολύχρονης ερευνητικής-κλινικής πορείας. Τα κείμενα, των οποίων η απαραίτητη οργανική συνάφεια υποβοηθά μια πειστική ενιαία αντίληψη, προέρχονται όχι αποκλειστικά από δόκιμους ψυχαναλυτές αλλά και από νεότερους συγγραφείς – με τους οποίους γνωρίζει να συνεργάζεται ο κ. Στέλιος Στυλιανίδης. Το φάσμα των διαγνωστικών κατηγοριών στις οποίες επικεντρώνονται οι εργασίες προδίδει την αμερόληπτη επιλογή τους από την κλινική ψυχιατρική παράδοση –ως επί το πλείστον των ιδεατών ψυχοπαθητικών τύπων κατά Κουρτ Σνάιντερ– όπως και από τις αναθεωρήσεις τους που πραγματοποιήθηκαν στη διάρκεια των δεκαετιών μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο κυρίως, αρχικώς από τους Χάιντς Κόχουτ και Όττο Κέρνμπεργκ.

Τα όσα εκτίθενται για την Ψυχοδυναμική Ψυχιατρική Κλινική αποτελούν μια συνεπή συνέχεια του κεφαλαίου για τις διαταραχές προσωπικότητας, για τις οποίες, θα πρόσθετα, ότι προσφέρονται για τη διαφοροποιημένη επισήμανση ομοιοτήτων, αλλά και ιδιαιτεροτήτων, στην ψυχοπαθολογία των αποκαλούμενων οριακών και των ψυχωτικών. Τα μεγάλα διλήμματα, τα οποία παραμένουν αναπόφευκτα, κατά την ψυχοδυναμική θεραπεία ψυχωτικών δεν αποκρύπτονται ούτε διασκεδάζονται λ.χ. στις δύο μελέτες της κ. Χρυσής Γιαννουλάκη, όπως συχνά συμβαίνει μέσω μιας ζοφερής ψυχαναλυτικής ρητορικής με την οποία επικαλύπτονται οι αδυναμίες της πράξης. Όλα τα μέρη αυτής της ενότητας συνθέτουν ένα πλέγμα κλινικών εμπειριών οι οποίες και εδώ προσφέρουν –και αυτό είναι το ευεργετικό διδακτικό γνώρισμα του εγχειριδίου– την αίσθηση μιας συνεχούς συγγραφικής προσπάθειας υπέρ μιας συνολικής θεώρησης της ψυχιατρικής.

Σε σχέση με τη θεραπευτική προσέγγιση, παίρνει θέση το βιβλίο;

Στα τελευταία μέρη του «Εγχειριδίου» οδηγούμαστε στην προβληματική των Θεραπευτικών Προσεγγίσεων, που δεν μπορεί παρά να αποκαλύπτει εκ νέου τις προτιμήσεις εκείνου που έχει επιμεληθεί την έκδοση με γνώμονα το ότι απευθύνεται στις φοιτήτριες και στους φοιτητές της Ψυχολογίας. Αντιπαρέρχομαι τις ατομικές ψυχοθεραπείες –που εισάγονται από γνωστούς πεπειραμένους κλινικούς– για να επιμείνω στην Ομαδική Ψυχοθεραπεία. Δυστυχώς, οι δυνατότητές της, ιδιαίτερα για ασθενείς των ψυχιατρικών κλινικών και γενικότερα θεσμών που επιλαμβάνονται των ψυχικά πασχόντων, δεν εφαρμόζονται σε μεγάλη έκταση, μολονότι, πλην της αδιαμφισβήτητης θεραπευτικής αποτελεσματικότητας που προέρχεται από την υποστήριξη του Εγώ των ασθενών, διανοίγεται η προοπτική της Κοινωνικής Ψυχιατρικής: δηλαδή η πιο ολοκληρωμένη κατανόηση της ψυχοπαθολογικής ή αποκλίνουσας συμπεριφοράς εντός των διαδραματιζόμενων κοινωνικών ρόλων, αλλά και η παράλληλη ενσωμάτωση όλων εκείνων που εμπλέκονται στις διαδικασίες θεραπείας και στους στόχους αποκατάστασης στο κοινό πλέγμα συναισθηματικών συναλλαγών. Αυτή η καθολικότερη προοπτική υπέρ της Αλληλεγγύης, που συντηρείται παρά τις κοινωνικές προκαταλήψεις και αντιστάσεις, είναι εν κατακλείδι ο προσανατολισμός αυτού του εγχειριδίου, στο οποίο ο κ. Στέλιος Στυλιανίδης και οι συνεργάτες συνάδελφοί του εκφράζουν την πεποίθησή τους ότι η ψυχιατρική μπορεί να συμβάλει στη χειραφέτηση του ανθρώπου που πάσχει.

Ο Νίκος Τζαβάρας είναι Νευρολόγος-Ψυχίατρος, Διδάσκων Ψυχαναλυτής, Μέλος της Ελληνικής, Γερμανικής και Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Εταιρείας (IPA)

Πηγή: iEidiseis.gr

Η πανδημία μας δίνει μια ευκαιρία να αλλάξουμε όχι μόνο το σύστημα της δημόσιας υγείας, αλλά και την ουσία της ψυχιατρικής και ψυχολογικής φροντίδας, να εξανθρωπίσουμε ένα βάρβαρο και αναποτελεσματικό σύστημα. Οι ευκαιρίες πάντα κατακτώνται, ποτέ δεν χαρίζονται.

Όπως έχουμε αναδείξει και σε άλλες δημόσιες παρεμβάσεις μας, η πανδημία έθεσε με επιτακτικό τρόπο στο προσκήνιο την ενίσχυση του δημόσιου συστήματος υγείας, του κοινωνικού κράτους, της κοινωνικής αλληλεγγύης, αλλά και της επερχόμενης πανδημίας ψυχικής υγείας, ως αποτύπωμα του συλλογικού τραύματος του πληθυσμού.

Οι δομικές ελλείψεις στην ψυχιατρική φροντίδα στη χώρα μας, η ανολοκλήρωτη ψυχιατρική μεταρρύθμιση, η ύπαρξη ενός κατακερματισμένου αθροίσματος υπηρεσιών ψυχικής υγείας, το οποίο δεν αποτελεί συνεκτικό σύστημα προκειμένου να απαντήσει στις αυξανόμενες και πολύπλοκες ανάγκες για ψυχιατρική και ψυχολογική βοήθεια, η συνεχής παραβίαση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων, η άνιση πρόσβαση στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας παιδιών και εφήβων λόγω δραματικών ελλείψεων σε υπηρεσίες και δομές, η αύξηση των αναγκαστικών νοσηλειών στα εναπομείναντα ψυχιατρικά νοσοκομεία και στις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων, η συχνή χρήση περιοριστικών μέτρων (μηχανική και χημική καθήλωση) τα οποία εξευτελίζουν κάθε έννοια αξιοπρέπειας των ψυχικά πασχόντων, η δυσλειτουργία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε σύνδεση με την ψυχιατρική φροντίδα, αποτελούν το ορατό μέρος του παγόβουνου μιας ζοφερής κατάστασης.

Η πρωτοβουλία να δημοσιεύσουμε (σε δική μου, ερασιτεχνική απόδοση) το πρόσφατο μανιφέστο για την ψυχική υγεία διακεκριμένων Ιταλών ψυχιάτρων και ψυχαναλυτών, οι οποίοι εκπροσωπούν σημαντικούς θεσμούς στη γειτονική μας χώρα, υπερβαίνει την κρίση της ψυχιατρικής φροντίδας στην Ελλάδα. Θέτει ουσιαστικά την ίδια την ουσία της ψυχιατρικής πρακτικής, η οποία κυριαρχείται δυστυχώς από ένα βιοϊατρικό, φαρμακολογικό μοντέλο και από την στείρα εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων, αγνοώντας την υποκειμενική οδύνη, την θεραπευτική σχέση και συμμαχία θεραπευτών-θεραπευομένων, την ανθρώπινη διάσταση της σχέσης των επαγγελματιών ψυχικής υγείας μέσα από ψυχαναλυτικές και άλλες ψυχοθεραπευτικές πρακτικές και τις θεραπευτικές και αποκαταστασιακές δυνατότητες που ανοίγονται όταν συνεργαζόμαστε ουσιαστικά με τους ασθενείς, τις οικογένειες τους και το θεραπευτικό τους δίκτυο στην κοινότητα.

Η ποιότητα της δημόσιας ψυχικής υγείας και ο πυρήνας της ψυχιατρικής και ψυχοθεραπευτικής φροντίδας, η προστασία των συνταγματικών δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων συμπολιτών μας, είναι δείκτης εύρυθμης λειτουργίας της δημοκρατίας μας και του πολιτισμού μας. Υπερβαίνει κατά πολύ τη στενή οπτική των «τεχνικών» της ψυχικής υγείας και την προσπάθεια συρρίκνωσης της φαινομενολογίας της ψυχικής οδύνης μόνο σε πρακτικές επιστημονικά τεκμηριωμένης ιατρικής. Οι Ιταλοί συνάδελφοι τόλμησαν να θέσουν όλο αυτό το ζήτημα με αποφασιστικότητα στην πολιτική ατζέντα της χώρας τους. Εμείς, οι δικοί μας ψυχιατρικοί, ψυχαναλυτικοί και ψυχοθεραπευτικοί θεσμοί, θα τολμήσουμε;

Η πανδημία μας δίνει μια ευκαιρία να αλλάξουμε όχι μόνο το σύστημα της δημόσιας υγείας, αλλά και την ουσία της ψυχιατρικής και ψυχολογικής φροντίδας, να εξανθρωπίσουμε ένα βάρβαρο και αναποτελεσματικό σύστημα. Οι ευκαιρίες πάντα κατακτώνται, ποτέ δεν χαρίζονται.

Ακολουθεί η απόδοση της διακήρυξης με τίτλο «Η φροντίδα της ψυχικής υγείας ως αναγνώριση της αξίας του ατόμου και άμυνα της δημοκρατίας».

Η φροντίδα της οδύνης στο πεδίο της δημόσιας ψυχικής υγείας βρίσκεται σε κρίση. Η κυριαρχία του βιοϊατρικού μοντέλου την αποξήρανε. Η μονοδιάστατη φαρμακολογική προσέγγιση της «ψυχικής οδύνης» και κατά προέκταση όλων των υπαρξιακών προβληματισμών, έχει ως αποτέλεσμα να ισοπεδώνει μέσα από τη βιολογία τις επιθυμίες μας, τα συναισθήματα μας, τις σκέψεις και δράσεις, αναφερόμενη σε έναν απαρχαιωμένο νατουραλιστικό ντετερμινισμό. Αυτός ο ντετερμινισμός πίστεψε ότι θα μπορούσε να πιστοποιήσει επιστημονικά, μέσα από τη χρήση «τεκμηρίων», να κατασκευάσει ομοιογενείς εικόνες των ψυχικών διαταραχών, αλλά έχασε από τη ματιά του την υποκειμενική εμπειρία. Αυτή η συρρίκνωση οδήγησε την βιολογική προσέγγιση σε απογοητευτικά αποτελέσματα. Πραγματοποιήθηκαν πολλές έρευνες, επενδύθηκαν τεράστιοι οικονομικοί πόροι, δημοσιεύθηκαν πολυάριθμα άρθρα, αλλά δεν μειώθηκαν οι αυτοκτονίες, οι νοσηλείες δεν βελτιώθηκαν, όπως επίσης και οι εκβάσεις ανάκαμψης των ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας.

Το βιοϊατρικό μοντέλο βρήκε ισχυρή υποστήριξη στα ΜΜΕ, στην ακαδημαϊκή διδασκαλία, σε μεγάλο βαθμό στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, και επιμόλυνε τομείς της ψυχολογίας. Προοδευτικά, υπήρξε μια ανατροπή της προοπτικής του εξανθρωπισμού της ψυχιατρικής φροντίδας, η οποία με τόσο κόπο κατακτήθηκε, και παρατηρήθηκε μια παντοδύναμη επιστροφή στην λογική του ολοπαγούς ιδρύματος με διαφορετική μορφή: ο εγκλωβισμός των πασχόντων σε κατασκευασμένες διαγνωστικές κατηγορίες, σε συνάρτηση με τις προτεινόμενες φαρμακολογικές θεραπείες. Οι επιστημονικές έρευνες, οι οποίες τεκμηριώνουν την υπερβολική και κακή χρήση των ψυχοφαρμάκων, τα οποία πνίγουν μαζί με τα συμπτώματα και το ίδιο το άτομο, και προτείνουν συγκεκριμένες δυνατότητες αξιόπιστης αναπλαισίωσης της χρήσης τους, αγνοήθηκαν παντελώς.

Η ψυχιατρική, αποσυνδεδεμένη από την ψυχανάλυση/δυναμική ψυχολογία, από την ψυχοθεραπευτική πρακτική, από την φαινομενολογία, από την κοινωνική και σχεσιακή ψυχιατρική, φτώχυνε και κινδυνεύει να αναχθεί σε ένα τεχνικό επάγγελμα περίεξης-καταστολής των συναισθημάτων, το οποίο να εκτελείται από ψυχιάτρους, οι οποίοι σκέπτονται και δρουν βάσει αλγορίθμων. Η θεραπευτική σχέση εγκλωβίστηκε σε μια μονοδιάστατη προνοιακή σχέση μεταξύ θεραπευτών και θεραπευομένων, αντί να συγκροτήσει, σε ένα περιβάλλον αμοιβαιότητας, μια συναισθηματική και ψυχική συναλλαγή μεταξύ ίσων. Η σημερινή κατάσταση των πραγμάτων ευνοεί την αποπροσωποποίηση των βιωμάτων τόσο των επαγγελματιών ψυχικής υγείας όσο και των πασχόντων ατόμων. αυτή η τάση τείνει να δημιουργήσει ένα καταθλιπτικό κλίμα, συναισθηματικά φτωχό, στους χώρους της φροντίδας.

Η μεταρρύθμιση του Franco Basaglia (1), η οποία προσέφερε αξιοπρέπεια, δικαιώματα και δικαίωμα στην υποκειμενοποίηση των πολιτών, οι οποίοι έπασχαν από μια ψυχική διαταραχή, πρώην «ψυχιατρικούς ασθενείς» (οι οποίοι δεν αποτελούσαν μέχρι τότε μια νομική και πολιτική οντότητα), αποτελεί στόχο σφοδρών επιθέσεων, παρά το γεγονός της τεκμηρίωσης της ποιότητας φροντίδας από εκείνες τις δημόσιες υπηρεσίες οι οποίες εφάρμοσαν στην πράξη το ανανεωτικό πνεύμα του νόμου. Έφτασε η στιγμή όπου όλες οι μεταρρυθμιστικές δυνάμεις, οι οποίες θεωρούν τη σκέψη και την πράξη της δημόσιας ψυχικής φροντίδας ως κριτικά εργαλεία κατασκευής αλληλεγγύης και δημοκρατίας στη ζωή των πολιτών, να ενωθούν ώστε να παλέψουν ενάντια στην αντιμεταρρύθμιση που λαμβάνει χώρα. Ένωση η οποία καλείται να οικοδομήσει μια προσέγγιση στην ψυχική οδύνη βασιζόμενη στο διάλογο μεταξύ τεχνογνωσίας των εμπλεκομένων ώστε να αναμετρώνται μεταξύ τους με έναν ισότιμο τρόπο.

Το να εργαζόμαστε μαζί, να ενώνουμε τεχνογνωσία και εμπειρίες μέσα από μια διεπιστημονική προσέγγιση, απετέλεσε στις καλύτερες στιγμές της ιστορίας της ψυχιατρικής φροντίδας το στοιχείο προόδου του θεραπευτικού πλαισίου. Αυτή η προδομένη κληρονομιά πρέπει να ανακτηθεί.

Έχοντας ως βάση την αναγνώριση της αξίας του έργου των κοινοτικών ομάδων, ακρογωνιαίου λίθου του συνολικού συστήματος ψυχικής υγείας και τόπου στον οποίο απαρτιώνονται μεταξύ τους οι διάφορες προσεγγίσεις της φροντίδας, προτείνουμε.

-Η φαρμακολογική θεραπεία, στοχευμένη και κριτική, πρέπει να υποβοηθείται από μια υπομονετική εργασία στήριξης της σχέσης και ανθρώπινης υποδοχής της οδύνης, εργασία που έχει αποδειχθεί λειτουργική στην περίεξη του οξέος και εισβάλλοντος άγχους και της κατάθλιψης.

-Η φροντίδα, εμπνεόμενη από την θεωρία και την ψυχαναλυτική-ψυχοδυναμική κλινική (στις διαφορετικές μορφές της: ατομική, ομάδας, ζεύγους, οικογένειας) και από τις φαινομενολογικές αρχές, οφείλει να προάγει την εργασία του ψυχικού μετασχηματισμού, απαραίτητου για την επαναφορά στο παιχνίδι μιας επιθυμούσας υποκειμενικότητας.

-Η σχεσιακή θεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί αρχές συστημικό-οικογενειακές και γνωσιακές-διαλογικές.

-Η εργασία της κοινωνικοπολιτισμικής ενσωμάτωσης μέσα στην κοινότητα όπου ζει κάποιος, η οποία απαιτεί μια ειδική δεξιότητα κατανόησης των ψυχικών και κοινωνικών δυναμικών της συλλογικότητας, μια μεγάλη ανθρώπινη ευαισθησία και μία συνεχή συνεργασία με θεσμούς και με χώρους ανθρωπιστικής κουλτούρας, λογοτεχνίας, θεάτρου, σινεμά, τέχνης. Αυτοί οι χώροι έχουν μια πολύτιμη λειτουργία ως προς την κατασκευή της κοινότητας, την διαμόρφωση των δικτύων που μοιράζονται το νόημα της εμπειρίας και δημιουργούν μια αίσθηση ταυτότητας ανοικτή στην διαφορά, στην ετερότητα, όχι κλειστή στον εαυτό της.
-Η εργασία της πρόληψης, βασιζόμενη στις πρώιμες διαγνώσεις, στην αξιοποίηση της ψυχοπαιδαγωγικής παρέμβασης και της ψυχοθεραπείας των παιδιών και των εφήβων, στην εξατομίκευση εύθραυστων οικογενειακών συστημάτων, στις υποστηρικτικές παρεμβάσεις σε κοινωνικούς χώρους ευάλωτους οι οποίοι έχουν χτυπηθεί από φαινόμενα παρακμής, στα σχολεία, στους τόπους εργασίας, στα νοσοκομεία.

-Η ενεργή και οργανωμένη συμμετοχή των ληπτών υπηρεσιών ψυχικής υγείας που συνεισφέρουν με τη δική τους υποκειμενικότητα στη διαδικασία της φροντίδας τους.

-Η υπέρβαση των περιοριστικών και βίαιων πρακτικών διαμέσου μιας συνεχούς κριτικής παρέμβασης και της προαγωγής εναλλακτικών πρακτικών σε όλα τα πλαίσια φροντίδας.

Η καλή λειτουργία της ομάδας οφείλει να έχει ένα απαραίτητο συμπλήρωμα σε μια αδιάκοπη και συστηματική επιδημιολογική εργασία και κλινική έρευνα, η οποία να επαληθεύει την επιτελούμενη εργασία φροντίδας ιδιαίτερα μέσα από την υιοθέτηση κριτηρίων ποιότητας: την ανάπτυξη συναισθηματικών δεσμών, τη δημιουργικότητα και την ελευθερία της προσωπικής έκφρασης.

Η κοινοτική ομάδα ψυχικής υγείας απαιτεί μια στέρεα αρχική εκπαίδευση όλων των συστατικών στοιχείων της. Η ομάδα δεν είναι το άθροισμα των δεξιοτήτων που την απαρτίζουν ούτε είναι μια απλή δραστηριότητα εξωνοσοκομειακή (εξωτερικών ιατρείων). Δεν ταυτοποιείται μέσα από τη γεωγραφική έδρα της αλλά μέσα από τη λειτουργία της, η οποία διαχέεται στην κοινότητα και υπερβαίνει τη σύνθεση της μέσα από δύο κατευθύνσεις. Από τη μια πλευρά περιλαμβάνει στην εργασία της τις ομάδες ασθενών, τις οικογένειες του, τις πολιτισμικές και κοινωνικές δυνάμεις με τις οποίες συνομιλεί. Από την άλλη πλευρά, δημιουργεί ένα αμάλγαμα συνεκτικό μεταξύ διαφορετικών οπτικών και φιλοξενεί στο εσωτερικό της μια ενιαία προοπτική, μια εργασία, ένα έργο φροντίδας συνεκτικό. Η ομάδα είναι ένας τόπος διαρκούς εκπαίδευσης και έρευνας, ο τόπος στον οποίο η θεραπεία της σοβαρής και εισβάλλουσας οδύνης μορφοποιείται μέσα από μια κοινή εμπειρία με τρόπο αυθεντικό και αληθινό.

Η ψυχική φροντίδα δεν είναι μια εφαρμογή τεχνικών αρχών στις οποίες τα πάσχοντα άτομα πρέπει να υπακούσουν, σε μια ψευδο-αμοιβαιότητα σχέσεων. Είναι μια πράξη, ένα πράττειν, με την ευγενική έννοια του όρου, όπως το διατύπωσε ο Αριστοτέλης: Η δράση, η οποία έχει ως αντικείμενο της τη ζωή του ατόμου. Η πράξη της ψυχικής φροντίδας είναι μια εργασία η οποία ακολουθεί επιστημονικές αρχές, αλλά μορφοποιείται στο πλαίσιο των διαπροσωπικών σχέσεων, όχι ανώνυμων, ως μια γνώση πρακτική, η οποία αναγνωρίζει σε κάθε ιστορία οδύνης τη δική της ιδιαιτερότητα, σε κάθε οδυνηρή ύπαρξη το δικό της μοναδικό νήμα αφήγησης. Ο εξανθρωπισμός της φροντίδας δεν χάνει ποτέ από τη ματιά του τα φαρμακολογικά εργαλεία ή το σχεσιακό πλαίσιο τα οποία μπορούν να περιέξουν το άγχος. Ωστόσο, η φροντίδα είναι στην ουσία της μία ανάληψη φροντίδας της σχέσης με τα άτομα που υποφέρουν. Την ίδια στιγμή, η φροντίδα μέχρι το τέλος αποτελεί μια επιβεβαίωση της υποκειμενικότητας.

Είναι άστοχο και βαθιά επιζήμιο για την ψυχική υγεία ολόκληρης της κοινότητας όταν η φροντίδα της σοβαρής οδύνης προσανατολίζεται και ορίζεται από αυτούς που εργάζονται σε ένα εργαστήριο, στη βάση «αντικειμενικών» διαγνωστικών σχημάτων, τα οποία παράγονται από έναν ταξινομητικό καταναγκασμό ο οποίος δεν προσθέτει τίποτα στη γνώση της πρόγνωσης της ασθένειας, χωρίς να έρθει ποτέ σε επαφή με τα άτομα που υποφέρουν, χωρίς να γνωρίζουν τις επιθυμίες τους, τα συναισθήματα τους, τις βαθύτερες σκέψεις τους, χωρίς να αισθάνονται την αναπνοή τους, χωρίς να διασταυρώνουν το βλέμμα τους. Οι περίεργες, διαταρακτικές, ασυνάρτητες εκφράσεις μιας δοκιμαζόμενης ψυχής, αν από τη μια πλευρά είναι εκδηλώσεις μιας λανθάνουσας αποδιοργανωτικής αγωνίας που ζητάει να βρει ανακούφιση και ανάπαυση, από την άλλη πλευρά είναι η μοναδική μορφή που έχει το πάσχον άτομο να κρατηθεί ζωντανό και να επικοινωνεί. Η καταστολή τους μέσα από μια κατάχρηση φαρμακολογικής θεραπείας, ξαναβάζει από το παράθυρο αυτό που σκεφτόμαστε για χρόνια ότι το αποβάλαμε από την πόρτα: την ασυλική λογική, την βίαιη ακύρωση της ταυτότητας, των ανθρώπινων υπάρξεων.

Η προσέγγιση, καθαρά ποσοτική, της θεραπείας της ψυχικής οδύνης – η καταστολή της η οποία στοχεύει κυρίως στο να την κάνει αόρατη – είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη ενός βωβού πόνου που εκκενώνει το νόημα της ύπαρξης, ακύρωση που υπερβαίνει την ύπαρξη του ατόμου πέρα από τα όρια μιας διαγνωσμένης «ψυχιατρικής» οδύνης. Οι «αναισθητικές» λύσεις δεν αφορούν μόνο αυτούς που διαπραγματεύονται με μια σοβαρή ψυχική διαταραχή, αλλά επηρεάζουν οποιονδήποτε που σε διαφορετικές φάσεις της ζωής του συναντά δυσκολίες, αβεβαιότητες, ρευστότητα, υπαρξιακές κρίσεις. Αφορούν νέα ή ενήλικα άτομα, τα οποία έχουν πλέον μια υψηλή πιθανότητα να αναχθούν σε μια διαγνωστική ετικέτα μέσα από την οποία θα ταυτοποιούνται και με την οποία θα ταυτίζονται.

Ένα υπόρρητο σχέδιο μιας κοινωνίας χωρίς οδύνη που παθητικοποιεί τους πολίτες, ή τους καθιστά καταθλιπτικούς ή τους ωθεί, μέσα από μια παρορμητική/καταναγκαστική εκφόρτιση των συναισθημάτων τους, δημιούργησε ιστορικά ένα κοινωνικό υπέδαφος που ευνοεί τον ολοκληρωτισμό. Η επανάσταση απέναντι στην ισοδυναμία-ταύτιση του ατόμου με τη βιολογία του είναι ένα πρόβλημα πολιτισμού. Να αναμετρηθούμε με την προτυποποίηση, την ομογενοποίηση των συμπεριφορών και την υποταγή της δικιάς μας αντίληψης της ζωής σε έναν διάχυτο τεχνοκρατισμό είναι να υπερασπιζόμαστε τη δημοκρατία.

¹Σημείωση συντάκτη: Πρωτεργάτης της ριζοσπαστικής ιταλικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης. Η δράση του, σε συμμαχία με σχεδόν το σύνολο των πολιτικών δυνάμεων εκείνης της περιόδου, είχε ως αποτέλεσμα την ψήφιση από την Ιταλική Βουλή του περίφημου Νόμου 180/1978, που θέσπισε την κατάργηση των ψυχιατρικών ασύλων και την ανάπτυξη της κοινοτικής ψυχιατρικής.

Angelo Barbato, Istituto Mario Negri Milano
Antonello D’Elia, Presidente di Psichiatria Democratica
Pierluigi Politi, Ordinario di Psichiatria Università di Pavia
Fabrizio Starace, Presidente Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica
Sarantis Thanopulos, Presidente della Società Psicoanalitica Italiana

(Ο Στέλιος Στυλιανίδης είναι καθηγητής ψυχιατρικής στο Πάντειο πανεπιστήμιο, ψυχίατρος-ψυχαναλυτής-ομαδικός αναλυτής, επίτιμος πρόεδρος και ιδρυτής της ΕΠΑΨΥ)